Incidence des limites raisonnables et habituelles sur les régimes d’assurance collective

Savez-vous ce que signifie le terme « raisonnable et habituel » en ce qui concerne votre assurance collective? Voici sa signification et les raisons pour lesquelles il est important pour vous.

Frais d’assurance maladie

Les limites raisonnables et habituelles équivalent au maximum remboursable pour un service de santé précis dans votre zone géographique. Chaque assureur établit ses propres limites raisonnables et habituelles applicables aux frais d’assurance maladie complémentaire en se basant sur les remboursements antérieurs, les barèmes de frais recommandés et les analyses de la concurrence. Les limites raisonnables et habituelles servent à protéger les régimes des activités frauduleuses et des frais excessifs.

Exemple :

  • Un participant soumet des honoraires de chiropraticien de 100 $.
  • Les limites raisonnables et habituelles pour ces frais sont de 90 $ dans sa zone.
  • Le participant est couvert à 80 % pour les frais paramédicaux au titre de son régime.

Le remboursement est calculé comme suit :

  • 90 $ x 80 % = 72 $
  • Le participant paie le montant de 28 $ qui reste.

Assurance soins dentaires

Chaque association dentaire provinciale publie un guide annuel des tarifs dentaires que les assureurs utilisent comme ligne directrice en matière de limites raisonnables et habituelles.

Médicaments d’ordonnance

Le coût des médicaments d’ordonnance est composé de trois éléments : le coût des ingrédients, la marge bénéficiaire de la pharmacie et les frais d’exécution d’ordonnance.

La marge bénéficiaire sur le coût des ingrédients est déterminée par chaque pharmacie, sous réserve des maximums légaux établis. Pour protéger votre régime contre les coûts élevés, le coût des ingrédients des médicaments d’ordonnance et la marge bénéficiaire sont vérifiés afin de s’assurer qu’ils se situent à l’intérieur des limites raisonnables et habituelles établies pour la province ou le territoire.

Les frais d’exécution d’ordonnance peuvent grandement varier d’une pharmacie à l’autre. Certaines provinces exigent que les pharmacies indiquent ces frais sur le reçu des médicaments et presque toutes l’indiquent à l’assureur au moment de présenter la demande de règlement. Les limites raisonnables et habituelles relatives aux frais d’exécution d’ordonnance correspondent aux montants maximums que Co-operators rembourse en fonction des lignes directrices provinciales ou territoriales émises, ou de l’analyse des données sur les remboursements.

Certains médicaments sans ordonnance qui sont achetés au moyen d’une carte-médicaments, comme les bandelettes réactives pour diabétiques, sont assujettis à des limites de quantité raisonnables et habituelles.

Lorsque les frais soumis sont supérieurs aux limites raisonnables et habituelles, ceux-ci seront évalués en fonction de la limite raisonnable et habituelle fixée pour ce produit ou service.

Des questions?

Communiquez avec le Centre de service à la clientèle au moyen de la fonction Poser une question de Clic AvantagesMD pour les participants ou par téléphone au 1-800-667-8164.