Comment vous pouvez aider à prévenir les réclamations frauduleuses

La fraude représente des pertes d’environ 2 à 10 % de tous les coûts des soins de santé. Phénomène de plus en plus répandu, la fraude à l’assurance prend de l’ampleur dans le domaine de l’assurance collective au Canada.

Nous prenons ce problème au sérieux et cherchons des moyens de détecter et de prévenir les fraudes relatives aux soins médicaux et dentaires. Notre objectif est de maintenir un régime d’assurance collective qui soit rentable et abordable et qui favorise le bien-être des participants et de leurs familles.

Ce que nous faisons

Les scénarios de fraude sont parfois élaborés et ils changent constamment. Même si un comportement douteux n’entraîne pas forcément un refus, il peut nous inciter à revoir l’historique des demandes de règlement du participant et la tendance qui s’en dégage.

Nos employés formés sont en mesure de détecter les réclamations frauduleuses et de prévenir les pertes futures. Nous améliorons sans cesse les programmes en place et nous mettons en œuvre de nouvelles méthodes visant à détecter les tendances suspectes. Pour y parvenir, voici ce que nous faisons :

  • Analyser les tendances et l’utilisation des garanties par un même groupe
  • En cas de réclamations douteuses, demander au participant de fournir des documents justificatifs supplémentaires et vérifier l’information auprès du praticien
  • Tenir à jour une liste des professionnels à surveiller
  • Siéger au comité de la lutte antifraude de l’Association canadienne des compagnies d’assurances de personnes (ACCAP)

Termes du contrat à l’épreuve de la fraude

Certains termes du contrat concernant la nécessité médicale nous aident à protéger votre régime contre la fraude. Tous nos régimes collectifs d’assurance maladie complémentaire contiennent cette clause :

Les frais admissibles sont remboursables au titre de la garantie d’assurance maladie complémentaire s’ils représentent un traitement raisonnable et habituel de l’affection médicalement diagnostiquée chez la personne couverte.

Cette clause ne concerne pas les ordonnances médicales, qui sont parfois exigées par certains régimes. Les ordonnances médicales sont utilisées lorsque le participant a besoin d’une note médicale ou d’un billet du médecin pour des services paramédicaux, tels que la massothérapie ou la physiothérapie. Il faut joindre une copie de l’ordonnance à la réclamation.

Le texte du formulaire de réclamation est également utile. Lorsque les participants signent au bas du formulaire, ils nous autorisent à obtenir des renseignements médicaux ou personnels pour analyser la réclamation et confirmer que les frais représentent un traitement raisonnable et habituel de l’affection médicalement diagnostiquée chez la personne couverte.

La plupart des fraudes constatées portent sur de l’équipement médical comme les attelles, les neurostimulateurs transcutanés, les bas de contention et les orthèses. Les traitements paramédicaux sont également parmi les cinq principaux domaines où la fraude a augmenté, notamment la massothérapie, la chiropratique, l’ostéopathie, l’acupuncture et la physiothérapie.

Comment vous pouvez aider à prévenir la fraude

Nous avons tous un rôle à jouer pour bâtir une culture antifraude et soutenir les efforts de prévention de chacun. En tant que promoteur de régime, vous pouvez :

  • Sensibiliser les participants au régime.
  • Condamner la fraude relative aux soins médicaux et dentaires.
  • Utiliser les régimes de quote-part pour que les participants partagent les coûts.
  • Concevoir un régime qui permet de prévenir la fraude, notamment en imposant des limites pour les services où les abus sont fréquents et en établissant des maximums pour réduire le risque global.

Vous pouvez également informer les participants qu’ils peuvent prévenir la fraude en suivant ces conseils simples :

  • Vérifier que les fournisseurs de soins de santé détiennent un permis d’exercice et que les reçus sont exacts.
  • Refuser de prêter sa carte à une autre personne pour qu’elle obtienne des services ou des produits.
  • Conserver en lieu sûr sa carte-médicaments et ses renseignements d’assurance collective.
  • Ne jamais signer une demande de règlement en blanc et signaler les fournisseurs qui font signer en blanc.

Pour signaler un comportement frauduleux ou inadéquat, appelez immédiatement notre Centre de service à la clientèle au 1-800-667-8164 ou communiquez avec l’Association canadienne des compagnies d’assurances de personnes..